Evaluación del estado de salud personal en los últimos doce meses.
Enfermedad, que le haya limitado su actividad más de diez días, en los últimos doce meses.
Accidentes padecidos en el último año. Lugar donde ocurrió el último accidente, necesidad de recurrir a un servicio médico y consecuencias del mismo.
Número de días que ha tenido que limitar sus actividades de tiempo libre y su actividad principal como consecuencia de padecer, en las dos últimas semanas, algún dolor o síntoma. Dolor o síntoma padecido.
Número de días que ha estado en la cama, durante las dos últimas semanas, por motivo de salud.
Consumo de medicamentos en las dos últimas semanas. Tipo de medicamento y si fueron recetados por el médico.
Asistencia a consultas médicas en los últimos quince días: lugar, motivo, especialidad, tiempo de desplazamiento, tiempo de espera y tipo (pública o privada). Si no ha acudido a una consulta en las últimas dos semanas: tiempo transcurrido desde la última consulta.
Asistencia, en los últimos tres meses, al dentista, estomatólogo o higienista dental: número de veces, motivo de la última consulta y tipo de consulta utilizada (pública o privada). Si no ha acudido a una consulta en los últimos tres meses: tiempo transcurrido desde la última consulta.
Estado de la dentadura.
Hospitalización en el último año: número de veces que ha estado hospitalizado, número de días que estuvo ingresado en la última hospitalización, motivo, lista de espera, forma de ingreso y entidad que sufragó los gastos.
Utilización del servicio de urgencias en el último año: número de veces y tipo de urgencias (público o privado). Si acudió a un hospital de la Seguridad Social: motivo.
Seguros Sanitarios de los que es titular o beneficiario.
Número de horas dedicadas al sueño.
Tipo de ejercicio físico que implica el trabajo o actividad habitual.
Tipo de ejercicio físico realizado en el tiempo libre.
Vacunación en la última campaña contra la gripe. Motivo.
Características antropométricas: peso, altura.
ADULTOS:
Padecimiento de alguna enfermedad crónica y limitaciones en sus actividades, durante el último año, por su causa.
Dificultades de audición o visión.
(Mujeres) Revisiones ginecológicas.
(65 o más años) Dificultades en la realización de actividades corrientes.
INFANTIL:
Si el niño tiene entre 6 meses y 4 años: tipo de lactancia que tuvo el niño hasta las seis semanas, los tres meses y los seis meses.
Si el niño es mayor de 1 año: frecuencia con la que toma fruta, verdura, pescado/carne, yogures, se lava los dientes por la noche y se baña o ducha. Cantidad de leche que bebe al día y frecuencia con la que ve la televisión.
Si el niño es menor de 6 años: enfermedades en las que es recomendable la vacunación.