Formulaire de sollicitude

Formulaire de sollicitude

 

Veuillez IMPRIMER le DOCUMENT, remplir les champs, le signer et l’envoyer par courrier ou par fax en joignant la clause de confidentialité à:

Centro de Investigaciones Sociológicas
Departamento de Banco de Datos
C/ Montalbán 8
28014 Madrid
Tél.: + 34 91 580 76 17 / 22
Fax: + 34 91 580 76 19

Données du demandeur
Noms:
Prénom:
Nationalité:
Université / centre / entreprise:
Fonction / occupation:
Adresse de contact:
Localité:
Province:
Code postal:
Pays:
Téléphone:
Autre téléphone:
Fax:
Adresse électronique:
Facture au nom de:
N° d’identité fiscale / RCS / passeport:

Type de données

Fichier de microdonnées

Ces fichiers sont fournis en format ASCII. Il est recommandé de disposer d’un programme statistique pour le traitement de l’information (SPSS, SAS, etc.). Pour certaines études nous pouvons également fournir un fichier de définition de variables (fichier de syntaxes) en SPSS.

Code	Titre	Date

 

Distributions de fréquences

Seulement pour certaines études (consulter d’abord le Département de la Banque de Données)

Code	Titre	Date

 

Objet de la demande

	Recherche / livre
	Documentation
	Thèse
	Projets /plans/campagnes
	Travail de cours
	Moyens de communication
	Conférence / exposé
	Enseignement
	Autres

Moyen de paiement

	En espèces
	Chèque joint à l’ordre de Centro de Investigaciones Sociológicas
	Virement bancaire à la banque Banco Bilbao Vizcaya Argentaria (BBVA), compte nº 0182 2370 47 00000 18771 (en indiquant le nom et le prénom de l'expéditeur)
	Paiements depuis l’étranger: Virement bancaire à la banque Banco Bilbao Vizcaya Argentaria BBVAESMMXXX, compte nº IBAN ES43 0182 2370 4700 0001 8771 (en indiquant le nom et le prénom de l'expéditeur)

Remarque : La commande sera livrée à la réception du justificatif de paiement (il peut être envoyé par fax).

Moyen de livraison
	Au CIS
	Envoi par courrier ordinaire
	Envoi par messagerie (à la charge de l’utilisateur)
	Envoi par courrier électronique:

Le demandeur connaît et accepte:

• Que les données sollicitées sont soumises aux droits de Copyright des organismes producteurs de ces données. Sans préjudice des exceptions de la législation en vigueur, les données ne pourront pas être reproduites ou transmises, totalement ou partiellement, sous aucune forme que ce soit, ni par aucun moyen électronique, mécanique ou d’un autre type; le demandeur s’engage expressément à ne pas faire usage commercial des données fournies, ni de les céder à des tiers par quelque procédure de diffusion que ce soit sans l’autorisation expresse écrite du CIS. Dans tous les cas, le demandeur reconnaît le caractère obligatoire d’indiquer l’origine des données quand il en fera un usage public de quelque façon que ce soit.
• Que, conformément aux dispositions de la Loi organique 15/1999 du 13 décembre sur la Protection des Données à Caractère Personnel, le demandeur sait que les données de cette demande feront partie d’un fichier informatique, sous la responsabilité du CIS, maintenu à des fins exclusivement statistiques. En outre, il connaît la possibilité d’exercer sur ce fichier les droits d'accès, de rectification, d'annulation et d'opposition.

LU ET ACCEPTÉ: À                     , le                    200

(Signature du demandeur)